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測定会お申込み 　 モリンダビル[東京 西新宿]
　11月10日（木）14:00～16:00　ご希望の時間をお選びください。
　 サンタクロースカンパニー［東京 新宿御苑前］
　11月22日（火）13:00～17:00　ご希望の時間をお選びください。
セミナーお申込み 　 超栄養学セミナー
　10月29日（日）18:30～20:45



　　お名前 　　
　　　　例：木村拓也
　　フリガナ 　　
　　　　例：キムラ　タクヤ[姓と名の間にスペースを入れてください]
　　性別 　　 　男性　　女性
　　年齢 　　 　20代　　　30代　　40代　　50代　　　60代　　70代
　お住まい 　　
　　　　例：東京都新宿区
　　電話番号 　　
　　　　例：090-0000-0000
　　メールアドレス 　　
　　　　例：tanaka@ccnj.info
　　ご紹介者 　　 　あり
　　　氏　名　　　例：中居正弘
　　　IPC ID　　　例：3883969
　　 　紹介者はいません


①　老化の原因となる AGE［終末糖化産物］というキーワードをお聞きになったことはありますか？

　はい　[ 　TV番組等メディアで見た　　なんとなく知っている　　よく知っている ]
　いいえ

②　体内にあるAGEの量で、本当の年齢（カラダの年齢）が計れます。あなたの本当の年齢を計ってみたいと思いますか？

　はい　[ 　詳しい話しが聞きたい　　計ってみたい　　いつか計ってみたい ]
　いいえ

③　イリドイドという栄養成分はご存知でしたか？

　はい　[ 　TV番組で見た　　なんとなく知っている　　よく知っている ]
　いいえ

④　美容や健康に役立つセミナーがあれば、参加したいですか？

　はい 　いいえ

⑤　カラダに良いものであれば、摂り入れてみたいと思いますか？

　はい 　いいえ

⑥　ご関心事を教えてください（複数回答可）

　　健康　　美容　　ダイエット　　アンチエイジング　　食事･栄養　
　　ファスティング　　デトックス　　睡眠の質　　スポーツ　
　　年金　　保険　　投資　　社会貢献　　老後の生活
　 その他[ 400文字以内でご自由にご記入ください ]



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